Заполните и распечатайте заявление на выплату
Заполнить электронное заявлениеСоберите пакет документов
- Заполненное заявление на страховую выплату
- Копия договора страхования (при наличии)
- Копия паспорта застрахованного
2, 3 страницы, страница с действующей регистрацией и, если паспорт менялся в течение действия договора, 19 страница с отметкой о ранее выданных паспортах
- Выписка из истории болезни (в случае стационарного лечения)
С указанием: диагноза направившего учреждения, окончательного диагноза, даты, когда заболевание было впервые диагностировано, жалоб при поступлении, анамнеза заболевания, проведенных обследований и их результатов (подтверждающих установленный диагноз), полных сроков лечения в стационаре. В случае предоставления копии документа она должна быть заверена печатью выдавшего учреждения или нотариально
- Выписку из карты амбулаторного больного за весь период наблюдения (по месту жительства или работы)
С указанием полных диагнозов и дат их установления. В случае предоставления копии документа она должна быть заверена печатью выдавшего учреждения или нотариально
Направьте нам документы одним из данных способов
Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки.
Примечание: страховщик вправе запросить другие документы, не указанные в списке, но необходимые для принятия решения по конкретному случаю.
Если утрата трудоспособности произошла в результате травмы, необходимо представить выписку из истории болезни, амбулаторной карты или иного медицинского документа по заявленной травме.
При получении медицинской помощи в случае травмы, обратите внимание, чтобы происшествие было должным образом задокументировано в лечебном учреждении: справка о первичном обращении (травмпункт)/ выписка из истории болезни должна быть на бланке лечебного учреждения (или иметь оттиск углового штампа учреждения), заверена печатью лечебного учреждения и подписью врача (с расшифровкой ФИО и должности).
Диагноз должен быть указан как можно более полно, с описанием результатов исследований, на основании которых он был установлен. К рассмотрению принимаются оригиналы или заверенные копии справок.