Заполните и распечатайте заявление на выплату
Заполнить электронное заявлениеСоберите пакет документов
- Заполненное заявление на страховую выплату
- Копия договора страхования (при наличии)
- Копия паспорта застрахованного
2, 3 страницы, страница с действующей регистрацией и, если паспорт менялся в течение действия договора, 19 страница с отметкой о ранее выданных паспортах
- Выписка из истории болезни (стационарное лечение) и/или из амбулаторной карты (амбулаторное лечение)
С указанием точных установленных диагнозов и дат их установления, предписанного и проведенного лечения, сроков госпитализации/лечения, причин и продолжительности периода временной нетрудоспособности. Выписка предоставляется в оригинале или ее копии, которая должны быть заверена органом (учреждением), выдавшим оригинал документа
- Копии закрытых листов нетрудоспособности (за весь период лечения)
Необходимо заверить печатью лечебного учреждения или печатью работодателя. В случае получения электронного листка нетрудоспособности необходимо предоставить его номер и период нетрудоспособности
Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки.
Примечание: страховщик вправе запросить другие документы, не указанные в списке, но необходимые для принятия решения по конкретному случаю.
Если утрата трудоспособности произошла в результате травмы, необходимо представить выписку из истории болезни, амбулаторной карты или иного медицинского документа по заявленной травме.
При получении медицинской помощи в случае травмы, обратите внимание, чтобы происшествие было должным образом задокументировано в лечебном учреждении: справка о первичном обращении (травмпункт)/ выписка из истории болезни должна быть на бланке лечебного учреждения (или иметь оттиск углового штампа учреждения), заверена печатью лечебного учреждения и подписью врача (с расшифровкой ФИО и должности).
Диагноз должен быть указан как можно более полно, с описанием результатов исследований, на основании которых он был установлен. К рассмотрению принимаются оригиналы или заверенные копии справок.