Как понять, является ли событие страховым случаем: чек-лист

Когда происходит что‑то непредвиденное — травма, болезнь, потеря работы, — у владельца полиса возникает главный вопрос: распространяется ли на эту ситуацию страховое покрытие.

Ответ зависит не только от самого события. Важно учитывать условия договора, срок страхования, формулировку страхового риска, исключения и возможность подтвердить произошедшее документами.

Проверить основные критерии можно самостоятельно. Для этого достаточно последовательно ответить на четыре вопроса.

Что такое страховой случай

Страховой случай — это событие, которое соответствует условиям договора страхования и даёт основание для страховой выплаты.

Чтобы событие могло считаться страховым случаем, необходимо одновременно проверить четыре критерия:

• событие предусмотрено договором как страховой риск;

• оно произошло в период действия договора;

• обстоятельства события не относятся к исключениям из страхового покрытия;

• произошедшее можно подтвердить необходимыми документами.

Если хотя бы один из этих критериев не выполняется, оснований для выплаты может не быть. Поэтому перед обращением за компенсацией стоит внимательно изучить полис и правила страхования.

Чек-лист: как проверить, положена ли выплата

1. Действовал ли договор в момент события

Сначала проверьте срок страхования. Событие должно произойти после начала и до окончания срока действия договора.

Обратите внимание и на условия оплаты страховой премии. Например, по условиям полиса-оферты «А. Страхование» премия вносится единовременно не позднее 30 календарных дней с момента оформления документа.

Если событие произошло до начала страхования или после окончания срока действия договора, оно не относится к страховым случаям в рамках этого договора.

2. Предусмотрено ли событие среди страховых рисков

Следующий шаг — найти в полисе формулировку соответствующего страхового риска. Важно не просто совпадение по смыслу: значение имеют конкретные условия, указанные в договоре и правилах страхования.

Например, риск «Инвалидность» может предусматривать установление инвалидности 1-й и/или 2-й группы в течение срока страхования. В таком случае установление 3-й группы не будет соответствовать условиям именно этого риска.

По тому же принципу определяется страховой случай по риску «Потеря работы и дохода». Если договор предусматривает недобровольное увольнение с постоянного места работы по определённым основаниям Трудового кодекса, не любое прекращение трудовых отношений будет основанием для выплаты.

Поэтому при проверке важно сопоставлять не бытовое описание ситуации, а обстоятельства произошедшего с точной формулировкой риска.

3. Не относится ли событие к исключениям

Даже если событие формально соответствует страховому риску, необходимо проверить перечень исключений из страхового покрытия.

Для программ страхования жизни и здоровья к типовым исключениям могут относиться:

• события, произошедшие вследствие умышленного причинения застрахованным вреда себе или совершения им противоправных действий;

• события, связанные с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением, в том числе при управлении транспортным средством;

• события, произошедшие во время военной службы;

• травмы, полученные при занятиях опасными видами спорта и активного отдыха;

• заболевания или события, диагностированные или произошедшие до заключения договора страхования.

Перечень и условия исключений зависят от конкретной программы, поэтому ориентироваться только на типовые случаи нельзя. Проверять нужно именно тот договор и правила страхования, которые действуют по вашему полису.

4. Можно ли подтвердить произошедшее документами

Для принятия решения страховщику необходимо документальное подтверждение события.

Перечень документов зависит от конкретного страхового риска. Это могут быть медицинские справки и заключения, документы от работодателя, государственных органов или другие подтверждения обстоятельств события.

Точный список обычно указан в правилах страхования. Поэтому после определения подходящего страхового риска стоит сразу проверить, какие документы предусмотрены для подтверждения именно этого события.

На что ещё обратить внимание

Дата события

Зафиксируйте дату, когда произошло событие или было установлено соответствующее состояние. От неё может зависеть, попадает ли ситуация в период страхования, а также соблюдены ли предусмотренные договором квалификационные или выжидательные периоды.

Обстоятельства события

Одного названия события недостаточно. Например, сама по себе травма может соответствовать страховому риску, но обстоятельства её получения могут относиться к исключениям.

Поэтому при проверке учитывайте, где, когда и при каких обстоятельствах произошло событие.

Условия договора

Если информация в полисе сформулирована недостаточно подробно, обратитесь к правилам страхования. Именно там могут быть раскрыты определения страховых рисков, исключения, сроки и требования к подтверждающим документам.

Что делать, если самостоятельно определить статус события не получилось

Если после проверки остались сомнения, не стоит самостоятельно делать окончательный вывод об отсутствии страхового покрытия.

Соберите информацию о дате и обстоятельствах события, найдите полис и правила страхования и обратитесь в «А. Страхование». Специалисты помогут разобраться в условиях конкретной программы и подскажут, какие документы понадобятся для дальнейшего обращения.

При этом окончательное решение о признании события страховым случаем и страховой выплате принимается страховщиком после рассмотрения обращения и представленных документов.

Если событие уже произошло, порядок обращения, перечень необходимых документов и дальнейшие действия собраны в специальном разделе для клиентов «А. Страхование».